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特例上場株式等保管委託依頼書　記入例

＜記入例＞
太枠内のみ、ご記入ください。

＜保管の委託をする特例上場株式等の明細欄の記入例＞

| ケース（1）　株式分割した銘柄を特定口座に預け入れる場合

【銘柄名】　1111　A株式	【受渡日】　平成15年7月20日
【株数】　1株	【受渡金額】 172,735円（諸費用含む）
【株式分割】　平成16年2月　1株⇒3株　/　平成16年8月　1株⇒3株

現在の銘柄コード（取得時のコード）	現在の銘柄名（取得時の銘柄名）	取得時の数量	取得の日【受渡（精算）日】	取得時の受渡（精算）金額	特定口座に入庫する数量
1111 （　　　　）	A株式（　　　　　　）	1	H15.7.20	172,735	9

| ケース（2）　株式移転・交換・合併・併合等により銘柄変更された銘柄を特定口座に預け入れる場合

【銘柄名】　2222　B株式	【受渡日】　平成14年12月3日
【株数】　100株	【受渡金額】 100,735円（諸費用含む）
【株式移転】　B株式　1株⇒3333　C株式　0.28株

現在の銘柄コード（取得時のコード）	現在の銘柄名（取得時の銘柄名）	取得時の数量	取得の日【受渡（精算）日】	取得時の受渡（精算）金額	特定口座に入庫する数量
3333 （2222）	C株式（B株式）	100	H14.12.3	100,735	28

| ケース（3）　減資が行なわれた銘柄を特定口座に預け入れる場合

【銘柄名】　4444　D株式	【受渡日】　平成12年10月1日
【株数】　5,000株	【受渡金額】 205,735円（諸費用含む）
【株式減資】　平成14年6月　2株⇒1株

現在の銘柄コード（取得時のコード）	現在の銘柄名（取得時の銘柄名）	取得時の数量	取得の日【受渡（精算）日】	取得時の受渡（精算）金額	特定口座に入庫する数量
4444 （　　　　）	D株式（　　　　　　）	5,000	H12.10.1	205,735	2,500

| ケース（4）　取得日以降に一部売却をし、残りの株数を特定口座に預け入れる場合

【銘柄名】　5555　E株式	【受渡日】　平成15年5月30日
【株数】　500株	【受渡金額】 780,735円（諸費用含む）
【売却株数】　200株

現在の銘柄コード（取得時のコード）	現在の銘柄名（取得時の銘柄名）	取得時の数量	取得の日【受渡（精算）日】	取得時の受渡（精算）金額	特定口座に入庫する数量
5555 （　　　　）	E株式（　　　　　　）	500	H15.5.30	780,735	300

| ケース（5）　名義書換日等、取得の日の終値にて特定口座に預け入れる場合

【銘柄名】　6666　F株式

【株数】　1,000株

【名義書換日】　平成13年3月31日

現在の銘柄コード（取得時のコード）	現在の銘柄名（取得時の銘柄名）	取得時の数量	取得の日【受渡（精算）日】	取得時の受渡（精算）金額	特定口座に入庫する数量
6666 （　　　　）	F株式（　　　　　　）	1,000	H13.3.31	※	1,000

※『取得時の受渡（精算）金額』欄は、未記入でお願いいたします。

＜確認書類一覧＞

1.取得に要した金額及び取得の日が確認できる書類

確認書類の種類	記載内容等
取引報告書（原本）	取得に要した金額、取得年月日、銘柄、数、取得者の氏名、取扱証券会社名等の記載のあるもの（上記要件を満たしていれば、電子交付された取引報告書もご利用いただけます。）
取引残高報告書（原本）	取得に要した金額、取得年月日、銘柄、数、取得者の氏名、取扱証券会社名等の記載のあるもの（上記要件を満たしていれば、電子交付された取引残高報告書もご利用いただけます。）（記載内容が「お預り残高明細」欄の場合は、確認書類としてご利用いただけません。）
月次残高報告書（原本）	取得に要した金額、取得年月日、銘柄、数、取得者の氏名、取扱証券会社名等の記載のあるもの（上記要件を満たしていれば、電子交付された月次残高報告書もご利用いただけます。）（記載内容が「お預り残高明細」欄の場合は、確認書類としてご利用いただけません。）
受渡計算書（原本）	取得に要した金額、取得年月日、銘柄、数、取得者の氏名、取扱証券会社名等の記載のあるもの
顧客勘定元帳等の写し（証券会社等より交付された原本）	取得に要した金額、取得年月日、銘柄、数、取得者の氏名、取扱証券会社名等の記載のあるもの（証券会社等より交付された原本であり、お客様のご住所、発行証券会社等の“取引があったことを証明する”又は“原本と相違ない”旨の記載、発行した証券会社等の社名及び社印のあるものに限ります。）
発行会社または名義書換代理人等が作成した　払込みに関する取得証明書(原本）	払込金額、払込年月日、銘柄、数、取得者の氏名の記載のあるもの
証券会社等が作成した　取得に要した金額及び取得年月日を証する書類（原本）	取得に要した金額、取得年月日、銘柄、数、取得者の氏名の記載のあるもの

2.取得の日が確認できる書類　・・・取得価額は、取得の日の終値を基に算出します。

確認書類の種類	記載内容等
株券の写し	昭和54年10月1日から平成17年3月31日までに取得者への名義書換がされているもの（株券発行による本人名義の株券［前所有者の記載がない株券］は承れません。）（株券ゆうパックサービス等をご利用で株券をご同封される場合でも、確認書類［株券の写し］は別途必要です。）株券のコピーは両面していただくようお願いいたします。
EB債の償還により取得したタンス株の取得の日を証する書類（原本）（EB債の償還に関する事務の取扱いをした証券会社等が作成した書類）	取得年月日、転換対象株式銘柄、償還株数、取得者氏名の記載のあるもの（取得年月日は償還日であり、取得価額は償還日の終値を基に算出します。）
発行会社または名義書換代理人等が作成した取得の日を証明する書類（原本）	払込又は名義書換の年月日、銘柄、数、取得者の氏名の記載のあるもの（昭和54年10月1日から平成17年3月31日までに取得者への名義書換がされているもの）

※上記確認書類でありましても、当社の書類審査において、お客様の氏名及び取得日、取得価額、銘柄、数量等や電子交付の確認書類として判別が困難な場合、確認書類としてご利用いただけないことがありますので、あらかじめご了承ください。

※税法上、確認書類としてご提出されました証明書類のご返却には応じられません（コピーでお控えください）。

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